Bệnh Gút
( Tên
bệnh tiếng Anh : Gout - T.pháp : Goutte)
ĐN: là 1 bệnh do RLCH các nhân purin , có tăng AU máu . Hậu quả là mô có
lắng đọng các tinh thể monosodium urat do chúng bị bão hòa ở dịch ngoài tế bào
gây triệu chứng tại khớp , thận và u cục
1. Chẩn
đoán goute cấp
a.
Lâm
sàng
-
Cơn điển hình
o
Vị trí
:khớp bàn ngón chân I , các khớp chi dưới (bàn ngón, cổ chân , gối ..)
o
Hoàn cảnh
xh: tự phát hoặc sau bữa ăn /uống rượu quá mức, sau 1 CT, PT , sau 1 đợt dùng
thuốc (aspirin , lợi tiểu , thuốc gây hủy TB, penicillin …)
o
Tiền triệu
: rối loạn thần kinh ( đau đầu , kích
thích, mệt mỏi ), tiêu hóa (đau thượng vị , táo bón, ợ hơi ), tiểu tiện ( đái
nhiều , đái rắt ) , triệu chứng tại chỗ ( tê bì ngón chân cái , khó cử động chi
dưới, nổi tĩnh mạch …)
o
Tính chất
: khởi phát đột ngột, thường nửa đêm ,khớp
sưng nóng đỏ, đau dữ dội , bỏng rát đến
mức mất ngủ , ngày giảm đau . Khớp lớn có thể có tràn dịch , khớp nhỏ thì phù
nề. Thường kèm cảm giác mệt mỏi , sốt nhẹ, rét run
o
Dùng
colcicin các triệu chứng viêm giảm sau 48h , là 1 trong các tiêu chuẩn CĐ
o
Khỏi trong
vòng 2 tuần
-
Cơn ko điển hình
o
Biểu hiện
tại chỗ chiếm ưu thế: sưng nóng đỏ đau dữ dội ở 1 khớp, dễ nhầm viêm khớp NK
o
Biểu hiện
tràn dịch chiếm ưu thế: thường ở gối , diễn biến bán cấp , dễ nhầm với lao khớp
o
Biểu hiện
toàn thân là chính : cơ thể suy nhược trg khi sự viêm tại chỗ ko đáng kể
o
Biểu hiện
bằng viêm nhiều khớp cấp : thường gặp trong gđ tiến triển, viêm đồng thời đột
ngột nhiều khớp, thường ở chi dưới, cần phân biệt VKDT
o
Biểu hiện
cạnh khớp cấp tính : đơn độc hoặc kèm theo cơn gút cấp có TC khớp điển hình .
Bh là viêm gân do gút, viêm gân achille , viêm túi thanh mạc khuỷu or viêm tĩnh
mạch
-
Đợt cấp gút mạn : có
các đặc điểm của gút mạn như ( hạt tophi, sỏi thận ..)
-
Các triệu chứng khác :béo phì , THA , ĐTĐ
-
Tiền sử : cơn đau quặn thận , dùng thuốc ( thuốc có thể khởi phát cơn ), gia
đình bị gút
b.
Cận
lâm sàng
-
HC viêm : máu lắng tăng, BC tăng , BCTT tăng
-
Acid uric
máu : tăng ( nam >
420μmol/l , nữ > 360 μmol/l) , nếu acid uric
máu bình thường cần làm lại trong nhiều ngày liên tiếp và ko được dùng
thuốc hạ acid uric
-
Acid uric
niệu 24h :là xét nghiệm
bắt buộc nếu điều trị thuốc tăng thải acid uric
, nếu > 600mg/24h thì ko được dùng
-
dịch khớp: dịch khớp viêm , giàu TB (> 50.000 BC/mm3), chủ yếu BCĐN ko thoái
hóa. Nếu thấy tinh thể acid uric cho
phép CĐXĐ
-
Chức năng thận: pH niệu , protein niệu , TB niệu , creatinin
máu , Siêu âm thận , UIV nếu cần
-
XQ :
o
Gút cấp :
XQ khớp bình thường
o
Gút mạn có
tổn thương xương khớp, các tổn thương này đã hình thành thì ko thể phục hồi
§
Các khuyết
và hốc xương: ở đầu xương cạnh khớp , ko
có viền xơ , các khuyết này có thể ở xa vị
MHD, làm cho các xương ống của đầu ngón có dạng móc câu
§
Hẹp khe
khớp . Có sự tân tạo xương , đôi khi có rất nhiều gai xương
§
Ngoài ra
có thể hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
-
Tìm các bệnh lí phổi hợp : thăm dò mỡ máu , đường máu , đường niệu …
c.
Tiêu
chuẩn CĐ Bennett –Wood 1968
-
(a) hoặc
tìm thấy tinh thể acid uric trong dịch
khớp hay trong các hạt tophi
-
(b) hoặc
tối tiểu có 2 trong các tiêu chuẩn sau
o
Tiền sử
hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của 1 khớp với t/c: khởi phát đột
ngột , đau dữ dội , khỏi hoàn toàn trong 2 tuần
o
Tiền sử
hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón cái với tính chất như trên
o
Có hạt
tophi
o
Đáp ứng
tốt với colchicin ( giảm viêm, giảm đau trong 48h ) trong tiền sử hoặc hiện tại
-
CĐ khi có
tiêu chuẩn a hoặc 2/4 yếu tố của tiêu chuẩn b
2. CĐ
gút mạn tính
- Thời gian tiến triển
thành gút mạn thường sau vài năm đến vài chục năm , nếu ko điều trị cơn gút có
thể : thưa đi , vài tháng- vài năm mới có 1 cơn hoặc liên tiếp ngày càng trầm
trọng . Tổn thương thêm các khớp khác ngoài khớp ban đầu như :ngón chân bên dối
diện , khớp bàn ngón , cổ chân , gối ;
ít gặp ở khuỷu , cổ tay , bàn tay ;
ko gặp vai , háng , cột sống
a.
Hạt
tophi
-
Đặc điểm :
ko đau , rắn , tròn , 1 hay nhiều , kích thước vài mm đến vài cm .Da phủ trên
bình thường ,mỏng , có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của tinh thể urat trong hạt
tophi
-
Vị trí :
vành tai , mỏm khuỷu , cạnh các khớp tổn thương , bàn chân , tay , cổ tay , có
thể có hạt ở trong gân ( đb gân Achille)
-
Hạt có thể
ở tình trạng viêm cấp hoặc rò ra chất nhão, trắng, gây biến dạng , vô cảm , hạn
chế vđ trong TH tiến triển lâu năm
b.
Bệnh
khớp mạn tính do gút:
do lắng đọng các tinh thể urat natri ở các mô cạnh khớp , sụn, xương
-
Lâm sàng:
xuất hiện chậm và ko hằng định , trong thể nặng , thể tiến triển , điều trị
chưa thích đáng .Đau khớp kiểu cơ học , tiến triển bán cấp , chủ yếu gặp ở các
khớp bị tổn thương trong cơn gút cấp . Khớp sưng kèm biến dạng
-
XQ(như
phần gút cấp)
c.
Bệnh
thận mạn do gút
-
Tổn thương
thận do gút: do tăng acid uric máu kéo
dài , biểu hiện viêm thận kẽ mạn tính ( protein niệu vừa phải , ko thường xuyên
. Đái máu , BC niệu vi thể . Toan máu có tăng Cl- ) Ở bệnh nhân có hạt tophi ,
điều trị hạ acid uric máu có thể gây 1
đợt suy thận ( cơn gút thận )
-
Sỏi thận
–tiết niệu : thường ko cản quang, chỉ
thấy trên UIV , Siêu âm, thường bị 2 bên
d.
Tiêu
chuẩn chẩn đoán Bennett-Wood 1968
3. Điều
trị gút cấp
-
Nguyên tắc điều trị (chung )
o
Chống viêm
khớp trong các đợt cấp
o
Hạ acid
uric đề phòng những đợt viêm khớp cấp
tái phát , làm ổn định bệnh lâu dài, ngăn ngừa biến chứng ( bằng chế độ ăn ,
thuốc hạ acid uric máu )
o
Điều trị
bệnh lí kèm theo
o
Điều trị
viêm khớp cấp trước, chỉ sau khi tình trạng viêm khớp đã hết hoặc giảm mới dùng
thuốc hạ acid uric
o
Thường
xuyên kiểm tra acid uric máu và niệu ,
chức năng thận , nếu acid uric niệu >
600 mg/24h thì ko được dùng nhóm hạ acid uric
có cơ chế tăng đào thải
-
Thuốc điều trị gút cấp
o
Colchicin
§
Tác dụng :
tốt khi dùng trong 12-36h đầu của đợt gút cấp
, tác dụng chống viêm nhưng ko giảm đau và ko làm thay đổi acid
uric máu .
§
Chỉ định “
trong đợt gút cấp khi thuốc CVPS hay corticoid chống chỉ định hoặc ko dung nạp
§
Tác dụng
phụ : ỉa chảy, nôn , đau bụng . Cần dùng thuốc giảm nhu động hoặc thay
=cochimax (Colcicin kèm opium chống ỉa chảy )
§
Liều : 2
ngày đầu 3 viên chia 3, 2 ngày tiếp 2 viên chia 2, 7-10 ngày sau 1 viên (tối).
TH đợt cấp gút mạn có thể dùng kéo dài nhiều tháng liền hoặc duy trì thêm 1
tháng kể từ ngày hết viêm khớp
o
CVPS
§
Dùng khi
ko dung nạp colcicin
§
CCĐ: loét
dạ dày –tá tràng và bệnh thận
§
Tác dụng
phụ : loét dạ dày tá tràng , suy thận , suy gan , rối loạn đông máu . Thận
trọng cho bệnh nhân dị ứng aspirin , hen , polyp mũi
§
Cần dùng
càng sớm càng tốt : thuốc hay dùng là
·
Diclofenac
75mg TB 1-2 ống /ngày x 3 ngày , sau đó uống 100mg /ngày
·
Mobic 15mg
TB 1-2 ống/ngày x 3 ngày , sau đó uống 15mg /ngày
o
Các thuốc
chống chỉ định :corticoid , salysilate
o
Kiềm hóa
nước tiểu : lượng acid uric niệu <= 400mg / 24h
§
Natrihydrocarbonat
1,4 % x 250ml/ngày , uống các loại nước khoáng kiềm
o
Thuốc khác
§
Diazepam
viên 5mg uống trước khi đi ngủ
§
Khi bệnh
nhân đau nhiều cần thuốc giảm đau :paracetamol , efferalgan
-
Chế độ ăn uống
o
Giảm kcal
, giữ trọng lượng cơ thể hợp lí
o
Tránh thức
ăn giàu purin (phủ tạng , tôm cua cá, thịt dê , đậu hạt ..).Có thể ăn trứng sữa
hoa quả , thịt < 150g /ngày . Chè , café có thể uống. Bỏ thức uống có cồn,
chất kích thích như hạt tiêu , ớt. Uống nhiều nước đặc biệt nước khoáng kiềm để
tăng thải acid uric ,tránh thuốc làm
tăng acid uric máu
o
Tránh lao
động nặng , chấn thương. Sinh hoạt điều
độ , làm việc nhẹ nhàng , tránh mệt mỏi , tập thể dục thể thao nhẹ
o
Khi cần PT
hoặc mắc 1 bệnh toàn thân nào đó cần theo dõi acid uric máu để điều chỉnh
o
Nếu có
hiệu quả , tức là ko có cơn thường xuyên , acid uric máu < 60 mg/l , ko có hạt tophi và tổn
thương thận thì chỉ cần duy trì chế độ trên , nếu ko phải dùng thuốc hạ acid
uric máu (nên chỉ định khoảng 1 tuần sau
khởi phát cơn gút cấp, triệu chứng viêm đã giảm)
-
Chỉ định thuốc hạ acid uric
o
Thuốc ức
chế tổng hợp acid uric : Allopurinol
(zyloric viên 100-300mg )
§
Chỉ định :
cho mọi TH gút . Chọn hàng đầu cho gút có hạt tophi nặng, viêm khớp mạn tính do
gút có biến dạng xương . Các TH có tăng acid uric niệu , sỏi thận , suy thận . Ngoài ra còn
dùng trước khi tiến hành hóa trị ở bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính , dự phòng
bệnh lí thận do tăng acid uric máu thứ
phát
§
Cách dùng
: bắt đầu sau cơn gút cấp 1 tuần , nếu đang có cơn gút cấp thì vẫn tiếp tục
dùng
§
Nên bắt
đầu liều 50-100 mg /ngày sau đó tăng dần 50-100 mg/ngày 2 tuần /lần cho đến khi
urat máu < 300 mcmol/l . Liều thông thường 200-300 mg/ngày
§
Tác dụng
phụ : ngứa, ban đỏ ngoài da , rối loạn tiêu hóa , giảm BC
o
Thuốc tăng
thải acid uric
§
CĐ: TH ko
dung nạp colcicin ,TH ở các bệnh nhân bài tiết ít urat
§
CCĐ: nồng
độ urat nước tiểu cao , lượng bài tiết nước tiểu thấp < 1ml/phút , tiền sử
sỏi thận , suy thận , người dùng liều thấp aspirin thường xuyên
§
Liều :
benemid (500 mgx 1-2 v/ngày ) , anturan (100 mg x 2-3 viên /ngày )
o
Thuốc tiêu
acid uric
§
Chỉ định :
các TH tăng acid uric cấp trong các bệnh
về máu , phải dùng trong bệnh viện , rất hiếm khi dùng trong điều trị gút thông
thường
§
Uricozyme
4. Điều
trị gút mạn
-
Chế độ ăn uống , kiềm hóa nước tiểu : như gút cấp
-
Thuốc chống viêm : khi có cơn gút cấp điều trị cơn gút cấp như
trên
-
Điều trị tổn thương xương khớp mạn tính do gút
-
Colcicin : tránh cơn gút cấp tái phát, có thể dùng kéo dài nhiều tháng liền hoặc
duy trì thêm 1 tháng kể từ ngày hết viêm khớp, mỗi ngày 1mg uống trước ngủ . Có
thể dùng liều cách ngày hoặc mỗi tuần 2 ngày tùy tình trạng viêm khớp
-
Thuốc CVPS:có thể kết hợp với colcicin trong TH khớp sưng đau kéo dài
-
Thuốc hạ acid uric :
thường dùng loại ức chế tổng hợp acid uric
,bệnh nhân bị hạt tophi nên dùng thuốc hạ urat suốt đời , thậm chí khi
hạt urat tiêu đi và các đợt gút cấp đã khỏi hoàn toàn . Thuốc lợi niệu urat ko
nên dùng điều trị gút mạn
o
Thuốc giảm
tổng hợp acid uric
o
Thuốc tăng
thải acid uric
o
Thuốc tiêu
acid uric
-
Điều trị biến chứng : cắt
bỏ hạt tophi, điều trị sỏi thận , viêm thận kẽ, suy thận
Nguồn
Bác sĩ đa khoa